Fecha de solicitud:

Datos Generales del Socio

Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Cédula: Género: MasculinoFemenino Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Estado Civil: Soltero/aCasado/aUnión Libre Nacionalidad: Otra Nacionalidad: Dirección Residencia: Teléfono Residencia: Teléfono Móvil: Reside en el Extranjero: SíNo Parentesco con Directivos o Colaboradores: SíNo Parentesco con Socio: SíNo Nivel Académico: Sin estudioPrimarioSecundarioTécnicoUniversitarioPost-G Profesión: Ocupación: Correo Electrónico:

Datos Empresa Donde Labora

Nombre de la Empresa: Actividad Económica de la Empresa: Cargo que Ocupa: Superior Inmediato: Teléfono Empresa: Salario: Fecha de Ingreso: Dirección: Otros Ingresos: SíNo Especificar Fuente de Ingresos: Monto:

Datos de la Pareja

Nombres: Apellidos: Cédula: Empresa Donde Labora: Posición:

Datos de los Padres

Nombre de la Madre: Nacionalidad: Cédula: Teléfono Celular: Nombre del Padre: Nacionalidad: Cédula: Teléfono Celular:

Referencias Personales

Nombres y Apellidos: Cédula o Pasaporte: Parentesco: Teléfono Residencial: Teléfono Móvil: Dirección:

Referencias Comerciales

Nombres: Dirección: Teléfono: Tipo de Negocio: Persona de Contacto:

Autorización

Expreso que todos los datos ofrecidos y documentos anexos a este formulario son ciertos, que la información adjunta es veraz y puede ser verificada. Autorizo su verificación ante cualquier persona física o jurídica, privada o pública, sin limitación alguna, desde ahora y hasta que se mantenga vigente la relación comercial con la COOPDEPERSA o con quien represente sus derechos, me comprometo actualizar los datos y/o la documentación al menos una vez cada dieciocho meses o cuando sea necesario por razones justificadas. Asimismo, autorizo a COOPDEPERSA o quien represente sus derechos, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos y de información financiera o comercial, consulte, informe, reporte, procese o divulgue, a los organismos de consulta de bases de datos o Centrales de Información y Riesgo o cualquier otra institución o empresa, todo lo referente a mi comportamiento general como socio. Para efectos de la autorización, entiéndase por COOPDEPERSA, ubicada en la, o cualquiera que represente sus derechos, declaro expresamente que: Mi actividad laboral, profesión u oficio son lícitos y las ejecuto dentro de las disposiciones legales y los valores que poseo no provienen de actividades ilícitas establecidas en el Código Procesal Penal de la República Dominicana. ni de las tipificadas en la Ley 155/17 sobre la Prevención de Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo y de la Financiación de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva. Que como titular de la información, me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan obtenido sobre mí. Que la responsabilidad del tratamiento de la información que se comparta transfiera, transmita, entregue o divulgue es de COOPDEPERSA, cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. COOPDEPERSA se reserva el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normativas sobre la prevención de lavado de activos y del financiamiento del terrorismo como sujeto obligado. En caso de que no suministre las informaciones o documentos requeridos, COOPDEPERSA se reserva el derecho de aceptar, declinar o cancelar el derecho de ser socio.